À l’usage des professionnels

Fiche de transmission d’une information préoccupante

Direction Enfance et Famille – Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes 22

Les champs marqués d’un sont obligatoires. Aucune des informations saisies n’est enregistrée : la fiche est directement envoyée par e-mail à la CRIP. Seuls le nom et l’adresse de l’expéditeur ainsi que la date d’envoi sont conservés pour le suivi.

1 Recueil des premiers éléments
2 Identification du service / partenaire qui transmet les éléments à la CRIP
3 Identification de la personne ayant communiqué les éléments (informateur)

Si l’anonymat est sollicité, ne pas remplir l’identification de la personne.

4 Identification du ou des mineurs concernés

Autres enfants présents au domicile

5 Identification des parents ou des responsables légaux du ou des mineurs concernés

Parent 1

Parent 2

Autre

6 Les éléments préoccupants
7 Information aux parents
8 Éléments complémentaires à rapporter sur la situation et éléments antérieurs

5 fichiers maximum, 5 Mo chacun (PDF, JPG ou PNG). Les fichiers sont joints au message et ne sont pas conservés.

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